Обсуждение темы: «Обрезание крайней плоти у новорожденных»

John W. Duckett.

Urological surgery in neonates and young infants // 1988.

Обсуждение темы:  “Обрезание крайней плоти у новорожденных”

Разногласия по поводу обрезания новорожденных существуют только в США. В прошлом веке Англия и Н. Зеландия отказались от обрезания по нерелигиозным соображениям. В Канаде и Австралии % этой практики опустился до 25%. В Квебеке ( Канада) обрезание составляет только 6 %. В США эта цифра остается в пределах 70%. Однако страховые компании отказываются оплачивать расходы на эти нужды. Академия педиатрии  считает, что нет абсолютных показаний для обрезания у новорожденных. Эта позиция была одобрена Американской коллегией акушеров и гинекологов.

В больницах, детские урологи отказываются тратить время на обрезание новорожденных. В нашем госпитале создана комиссия по предотвращению обрезания по немедицинским показаниям, хотя иногда проще прооперировать ребенка, чем беседовать с родителями. Очень важно организовать обучающие программ для родителей по уходу за необрезанными детьми. В брошюре американской Академия педиатрии указано что, уход за необрезанным мальчиком очень прост. Оставьте его в покое - это лучший совет. Гигиенические ванны -это все что требуется. Не отодвигайте крайнюю плоть, так как она полностью спаяна с головкой. Усилие может привести к повреждению полового члена, вызвать боль кровотечение и спайки. Естественное отделение крайней плоти от головки может происходить в течении многих лет. После пубертата мужчина учится отодвигать крайнюю плоть и осуществлять туалет головки.

Какие  аргументы  существуют в защиту обрезания крайней плоти. Мы собрали литературные  данные, которые представлены ниже.

ПРОБЛЕМЫ КРАЙНЕЙ ПЛОТИ У ДЕТЕЙ

В работе Нerzog и  Alveres ( 1986) опрошены родители 545 мальчиков в возрасте от 4 мес до 12 лет, включая черную и белую рассы. Опрос показал, что процент необрезанных мальчиков белой рассы достигал  77, тогда как черной 20%. 22% детей необрезанных в младенчестве были обрезаны в более позднем возрасте , 11 % без медицинских показаний. Обращаемость к урологу сразличнами проблемами с половым членом составила 14% в группе детей с крайней плотью и 10% мальчиков подвергшихся обрезанию. Hispanics ( белые) имели проблемы с п.ч. в 17%,тогда как черные  7% из числа детей с необрезанной крайней плотью, однако жалоб после обрезания карайней плоти среди белого населения было также больше 13,6 % по сравнению с черным населением 4,3%. Не означает ли это что родители белых мальчиков просто больше обращают внимание на половые органы своих детей  и чаще посещают врачей? 

Обрезание и инфекция мочевыводящих путей.

Существуют свидетельства, что дети младшего возраста с крайней плотью подверженны инфекциям МВП чаще, чем дети после обрезания крайней плоти. Wiswell и Rosecelli в своей статье в 1986 году вновь подняли дисскуссию по этому вопросу, которая продолжается монго лет. Robert`s  работа " Предотвращает ли обрезание развитие инфекции МВП?" добавила сомнений не в пользу обрезания крайней плоти.

Wiswell первый продемонстрировал пример Brooke армейского медицинского центра(1985г) на 2502 новорожденных мальчиков. Из этой группы 583  не было произведено обрезание крайней полоти  и 24 (4.4%) из них развили инфекцию МВП. Тогда как из 1919 обрезанных мальчиков 0.21%. Этот же автор опубликовал данные более 10 летнего наблюдения  включившего 422.328 младенцев, рожденных в армейских госпиталях. Из них 1825 или 4.3 % соответственно были госпитализированны в первый год жизни с инфекцией МВП. Культуры были получены у 92% из этих детей методом надлобковой пункциии у 8% путем катетеризации. Была выявлена  почти идентичная частота возникновения инфекции МВП у девочек ( 0.57%) и у мальчиков ( 0.31%) в течении первых месяцев жизни. Хотя необрезанные мальчики составляли 19.3 процента от всех мальчиков, они составили 70.8 % детей развивщих инфекцию МВП, превышая заболеваемость по сравнению с обрезанными в 10 раз.

Ставить ли точку в развившейся дисскуссии опираясь на эти данные ? Автор выдвигает гипотезу, что обрезание уменьшает контаминацию меатуса, соответственно уменьшая риск восходящей инфекции. По его мнению, складки препуция - это место где всегда находиться большое количество бактерий из-за сложноти гигиены крайней плоти у маленьких детей. Уретра у таких детей более подверженна заселению фекальной флорой.

Malleson опровергает эти данные, отмечая что родителям мальчиков с необрезанной крайней плотью дают советы отодвигать крайнюю плоть и осуществлять туалет видимой части головки, что может травмировавть половой член и препуций, что вносит свой вклад в развитие инфекции МВП у этих детей.

Enzenauer в 1985 указал на то, что колонизация стафилококков головки  у обрезанных мальчиков в два раза выше, чем у необрезанных. В то время как у мальчиков с крайней плотью эти цифры сопоставимы с девочками. Кроме того, любая рана - это потенциальные входные ворота для инфекции.  В Gellis страстно призывал : " Новорожденные и так имеют достаточно входных ворот для инфекции чтобы еще добавлять к ним разрез в области гениталий". Wistwell также не приводит данных имеют ли дети с инфекцией МВП до года какие-дибо урологические проблемы в будующем.

ПРОБЛЕМЫ КРАЙНЕЙ ПЛОТИ У ВЗРОСЛЫХ.

Warner  и Strashin в 1981 году указали, что около 10 % мужчин не обрезанных в детстве подвергаются обрезанию. Похожие результаты были получены в Англии  (5%)., в Финляндии национальный комитет здравоохранения в 1970 году указал, что 0,023 % потребовало госпитализации по поводу проблем, связанных с крайней плотью. В США эта цифра в 50 раз больше, большинство из них были по поводу обрезания крайней плоти по не медицинским показаниям. Повышенное внимание к детям с необрезанной крайней плотью оказываемое в США зачастую сводиться к усилееному отодвиганию крайней плоти. Такая манипуляция включает растяжение и надрывы крайней плоти, что может быть причиной фимоза.

Риск возникновения  рака полового члена    

Stafford  в 1985 году  в исследовании установил, что риск развития рака полового члена составляет 1 на 909 необрезанных мужчин. В исследовании проведенном в США указывается , что частота возникновения рака у обрезанных мужчин меньше, чем у необрезанных. Однако в развитии этого заболевания играют роль также и социологические и генетические фокторы, которые не учитывались.

Обрезание крайней плоти и заболевания передающиеся половым путем

Более 25% населения США имеют герпес гениталий. Подавляющее большинство мужчин, страдающих венерическими заболеваниями имеют обрезанную крайнюю плоть.

Связь circumcision и рака шейки матки.

Нет достоверных доказательств связи между раком шейки матки и обрезанием крайней плоти.

АНАТОМИЯ КРАЙНЕЙ ПЛОТИ.

Крайняя плоть развивается между 3 и 4 месяцами гестации, причем дорзаньный участок развивается быстрее. Как только закрывается головчатый отдел уретры, формируется вентральный участок крайней плоти, симметрично покрывая головку. Внутренний эпителий препуция и эпителий головки, оба представленные многослойным сквамозным эпителием, разделяются. Обычно в первые три , четыре месяца жизни, сквамозные клетки начинают слущиваться и организовываться в островки  "смегмы младенцев ". Это материал сыровидной консистенции состоит из слущенных клеток эпителия и жидкостного компонента. Эта смегма в норме мигрирует к выходному отверстию и удаляется с помощью обычных гигиенических процедур. "Смегма младенцев" -эта не та субстанция, которая вырабатывается железами в период пубертата. Смегма взрослых выполняет функцию смазки между головкой и внутренним листком крайней плоти.

Разделение листков крайней плоти начинается с рождения и заканчивается к 10-14 годам. В период новорожденности головка выводиться только у 4% детей, у половины крайняя плоть не может быть даже отодвинута до наружного отверстия уретры. К 7 мес. Крайняя плоть может бать полностью отодвинута у 20 % детей, к трем годам только у 10% детей головка не выводиться. Полное отделение внутреннего листка крайней плоти даже если она отодвигается имеется только у 375 детей 7 летнего возраста.  У детей и подростков могут наблюдаться незначительные воспалительные реакции как стадии разделения внутреннего листка крайней плоти и эпит. головки полового члена, что не требует антибактериальной терапии.

Фимоз- это термин который харктеризует невозможность выведения головки полового члена у ребенка у которого раньше крайняя плоть отодвигалась. Этот термин не должен применяться  как заболевание для  младенцев и детей младшего возраста. Некоторые врачи убеждены, что головка должна выводиться у всех. Разделение должно происходить самостоятельно без всякой интервенции. Усиленное отодвигание крайней плоти вероятно является причиной большинства  настоящих фимозов.

Что касается детей до пубертатного периода, важно отметить , что нет необходимости в специальном уходе за необрезанными детьми. Обычная гигиена- этого достаточно.  Когда ребенок вступает в период полового созревания  необходим регулярный туалет крайней плоти.

ПОКАЗАНИЯ К ОБРЕЗАНИЮ КРАЙНЕЙ ПЛОТИ.

Парафимоз,Фимоз

Именно эти положения и рекомендации известного американского детского уролога Д.Дакетта (J.Duckett)  дополненные и расширенные вот уже почти 15 лет мы успешно применяем в клинической практике лечения больных с патологией крайней плоти. (Рудин Ю.Э.)

1. Ю.Э. Рудин, А.В.Аникиев. Патология крайней плоти  у мальчиков. Детская хирургия 1999г. № 3, Стр.23-25

2. Ю.Э.Рудин, С.М.Конома и соавт. Паталогия препуциального мешка в детском возрасте. Урология 2006г.  № 4.   С.